北京市生育登记信息采集表

拟生育孩次（一孩、二孩）

女方姓名：       民族:     出生日期：     年      月     日

身份证号：                   工作单位：                

户籍地址：                                             

现住地址：                                              

婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

婚史情况：

子女情况：共生育（    ）个子女

子女姓名：           性别：      出生日期：       年      月      日

子女姓名：           性别：      出生日期：       年      月      日

男方姓名：        民族:     出生日期：     年     月     日

身份证号：                   工作单位：                  

户籍地址：                                             

现住地址：                                              

婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

婚史情况：

子女情况：共生育（    ）个子女

子女姓名：           性别：      出生日期：       年      月      日

子女姓名：           性别：      出生日期：       年      月      日

本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。

个人签字：            （女方）               （男方）

联系电话：            （女方）               （男方）

                                       年   月   日

备注：

1.请用碳素笔或签字笔填写。（正反面打印）

2.“√”选婚姻状况初、再、复婚；若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。

4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。

5.相应法律后果包括但不限于取消《生育服务证》、注销户口及其他行政、司法责任。

6.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存